目 录
1、柳叶刀：中国乳腺癌现状报告
2、乳腺癌研究进展大事记（图表）
3、乳腺癌治疗的过去、现在和未来
4、2014年癌症治疗和幸存者数据统计
5、比较中外几国的癌症负担（图表）
6、全球癌症状况最新数据更新







1、柳叶刀：中国乳腺癌现状报告
中国癌症负担在不断增加，每年有160万人被诊断为癌症，120万人死于癌症。和其他很多国家一样，乳腺癌是中国女性最常见的癌症，在全球范围内，中国占据新诊断乳腺癌病例的12.2%，占据乳腺癌死亡的9.6%。

本文对中国目前乳腺癌的控制现状做了一个概述，并强调了流行病学和社会经济的多样性及差异，从而不同亚群间可获得的治疗也存在差异。本文还描述了中国和高收入国家间的人口统计学差异，以及国内不同地区的差异。中国和高收入国家间的差异包括乳腺癌发病年龄较早；独生子女政策；乳腺癌筛查比例较低；诊断延迟；资源不足；对乳腺癌认识的缺乏。最后，该文推荐了可以改善乳腺癌患者结局的一些关键措施。

发病率

GLOBOCAN估计乳腺癌是中国女性最常见的癌症，年龄标化率（ASR）为21.6/10万女性。根据中国肿瘤登记年报，城市地区的ASR是农村地区的两倍（34.3/10万 vs 17.0/10万）（图1）。发病率最高的地区是经济发达的东部沿海地区，广州报告的ASR是46.6/10万女性。中国诊断为乳腺癌的平均年龄为45-55岁，比西方女性要早。上海和北京的数据都显示两个高峰，45-55岁，70-74岁。


图1 2009年女性乳腺癌的年龄特异性发病率


死亡率

2008年，GLOBOCAN报告乳腺癌是中国女性死于癌症的第6位死因，ASR为5.7/10万女性，排在肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和结直肠癌之后。城市地区的ASR比农村地区高46.9%（7.2/10万 vs 4.9/10万）（图2）。


图2 2009年女性乳腺癌的年龄特异性死亡率

乳腺癌治疗
手术
乳腺癌手术方式在不同地区和医院间差别较大。自从1990s，保乳手术成为指南推荐的手术方法。但是，根据中国的一项全国性调查，原发性乳腺癌手术中，乳房切除术仍占88.8%，而美国为36%。即使在北京和上海等一线城市，2005年保乳手术率只有12.1%，2008年上升到24.3%。
放疗
中国回顾性流行病学研究发现只有27%的乳腺癌病人将放疗作为主要治疗的一部分，低于其他国家（例如，韩国为40%，荷兰为58-68%，巴西为76%）。与保乳手术类似，放疗的使用率也在不断上升。
系统治疗
乳腺癌辅助化疗在中国比较普遍，约81.4%的浸润性乳腺癌病人会进行化疗，然而化疗的完成情况不是很理想，一项报告声称12.1%的治疗病人接受不到四个周期的化疗。一项北京研究的调查称，只有80.1%激素受体阳性女性接受辅助内分泌治疗，而9.2%的激素受体阴性的病人也接受了内分泌治疗。

在中国，很多药物未纳入医保，经常造成病人高昂的自付费用。很多新药无法获得也限制了转移性疾病的系统治疗。例如，只有40%转移性乳腺癌病人接受二线治疗，只有四分之一接受三线治疗。20.6%的北京HER2阳性乳腺癌患者接受抗HER2靶向治疗，尽管曲妥珠单抗在2002年已经在中国批准。但是该药未进入医保，导致病人自付费用较高。另外，一些高收入国家已经批准的新药（例如TDM1和帕妥珠单抗）目前仍不能获得，限制了系统治疗的方案。
乳腺癌研究
目前，有162项针对乳腺癌的中国临床试验在ClinicalTrials.gov上注册，但距离发达国家还有一定差距（表）。中国关于乳腺癌的论文发表在不断上升（图3）。在2012年，总数已经超过了加拿大、英国、日本，居于仅次于美国的第二位（表）。
表 乳腺癌临床试验和发表论文数量



图3 不同国家的乳腺癌相关研究文章
中国乳腺癌控制的推荐

2、乳腺癌研究进展大事记（图表）

原始来源图：


3、乳腺癌治疗的过去、现在和未来
过去半个世纪，ASCO的成长期代表了乳腺癌治疗的分水岭，这个时期，古老教条被推翻，被生物学驱动的治疗方法所取代。从局部治疗——远处复发——死亡的疾病历程，发展为病人选择局部治疗，到接受越来越有效和更具针对性的系统治疗。
乳腺癌，可能比其他实体瘤，更多受到基本生物学概念临床假说应用的影响。强调局部控制首要地位的Halstedian假说的革命性推翻，导致局部治疗以及辅助全身治疗的重大改变。而且，在系统治疗仍由经验主义主导的一段时期，乳腺癌一马当先开始应用靶向生物治疗，一段时期后，靶向治疗才成为肿瘤学的热门。
本文将回顾半个世纪以来的乳腺癌进展：局部治疗的革命；细胞毒化疗药物在局部和晚期疾病中的应用；雌激素受体生物制剂的发现和治疗性开发；雌激素受体生物制剂用于乳腺癌的预防；靶向药物。最后，还将探讨乳腺癌治疗存在的挑战。
局部治疗
乳腺癌局部治疗已经发生改变，主要是疾病的生物学理解和临床表现发生了改变。从NSABP和Milan组的关键性临床试验开始，乳腺癌根治术被改良根治术取代，最终保乳手术伴乳腺癌放疗成为某些人群局部治疗的首选方法。保乳手术最初记录是在20世纪90年代，保乳的比例成为乳腺癌治疗的质量指标。
最近，乳房切除术（单侧或双侧）在美国有逐渐增长的趋势，这一趋势缘于乳房切除术技术和重建技术的发展，基因检测和术前MRI更多的应用，以及患者有关的种族、社会和文化等因素。同时，保乳手术的局部复发率也在急剧下降，主要是手术和放疗技术的改进以及辅助全身治疗进步的结果。
局部晚期和可手术乳腺癌的新辅助化疗已经成为局部治疗的一个重大发展。在未来几年，更为有效的新辅助化疗方案、新分子和成像技术的发展将无疑会导致局部治疗的更加个体化。近期，FDA接受pCR在新辅助治疗中的应用，作为治疗受益和加速药物批准的生物标志物。
基因分析/分子分型和局部复发的关联是一个令人兴奋的发展，这将是未来局部个体化治疗的很有前途的方法。
化疗
在20世纪60年代，细胞毒药物的几种组合方案提出并得到验证。五药Cooper方案由于其高缓解率变得相当流行；阿霉素在1967年被引入临床试验，在20世纪70年代初被认为是乳腺癌的最有效药物；蒽环类药物组合后环磷酰胺（多柔比星+环磷酰胺，以及氟尿嘧啶，阿霉素和环磷酰胺），以及联合化疗方案已经成为转移性疾病和辅助治疗的标准。20世纪70年代和80年代，许多新的细胞毒药物出现，但是没有特别满意的结果。紫杉类药物的出现是乳腺癌系统治疗的重要里程碑，紫杉醇和多西他赛显示出类似于甚至超过蒽环类的疗效。随后，常规使用联合化疗方案治疗转移性乳腺癌开始受到质疑，一项大型随机试验比较单药阿霉素、单药紫杉醇和两药联合的疗效，表明联合方案可产生更好的缓解率和更长的疗效，但是总生存期没有差异。
紫杉类药物引入后，其他细胞毒药物也发展起来：长春瑞滨和其他长春碱类，吉西他滨，卡培他滨，伊沙匹隆和艾瑞布林。这些药物已经进入转移性乳腺癌的治疗中。联合和序贯治疗的临床试验一直在发展中。
ER+乳腺癌
在20世纪60年代和70年代，ER和PR被确定为两个关键的预后标志物，并可预测抗雌激素治疗的疗效。ER表达与其他重要的临床和病例特征密切相关，包括肿瘤分级、HER2表达、复发风险，以及辅助化疗的获益，有助于确定乳腺癌的重要临床亚型。
目前，内分泌治疗是ER阳性乳腺癌的中流砥柱。选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬或芳香化酶抑制剂5年治疗可降低ER阳性早期乳腺癌的复发和提高总生存期，已经成为全球治疗的标准。最近数据显示，更长时间的辅助内分泌治疗——高达10年——可降低肿瘤复发和提高生存。
HER2+疾病
在20世纪80年代后期，HER2基因扩增被认为是早期乳腺癌预后不良的预后标志物。虽然回顾性研究表明辅助蒽环类方案的有效性，但是HER2阳性乳腺癌治疗的革命是靶向单克隆抗HER2抗体曲妥珠单抗的出现。1998年，一项随机临床试验显示曲妥珠单抗添加到标准化疗方案中带来前所未有的改善，到2005年，辅助曲妥珠单抗治疗改变了HER2阳性疾病的现状，大幅度提高了无病生存和总体生存。
转移性疾病和辅助方案中会发生曲妥珠单抗耐药，从2007年开始，一些新药物面世，包括小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼，抗HER2-HER3双抗体帕妥珠单抗，以及T-DM1。

4、2014年癌症治疗和幸存者数据统计
根据美国癌症学会一份最新报告，美国癌症幸存者的数量，目前估计是1.45千万人，截止到2024年这一数字将增长达近1.9千万，癌症治疗&生存事实&数据2014-2015第二版（Cancer Treatment & Survivorship Facts & Figures，2014-2015）和发表在《CA：一本面向临床医生的癌症杂志》（CA: A Cancer Journal for Clinicians）上一篇随刊文章发现，尽管癌症发病率这十年来一直下降，而癌症幸存者的数量越来越多。这种情况是癌症诊断增加的结果，由人口老龄化和增长，以及早期癌症检测和更有效治疗手段延长癌症患者寿命驱动。


在2014年，有癌症病史的男性中三种最常见癌症是前列腺癌（43%），结肠癌（9%），和黑色素瘤（8%）。在女性中最常见的三种癌症是乳腺癌（41%），子宫颈癌（8%）和结肠癌（8%）。虽然肺癌是导致癌症死亡的主要原因，同时是男性和女性第二个最常见癌症诊断，由于肺癌的存活率低使得它在癌症幸存者中处于第8位。常见的癌症分布预计在2024年基本维持不变。




其他结果：
※ 大多数癌症幸存者（64%）在5年或以上之前被确诊，15%在20年或以上之前被确诊。
※ 近一半癌症幸存者（46%）是70岁及以上的老年人，而20个人中有1个（5%）在40岁以下。
※ 癌症幸存者的年龄分布根据癌症类型差异很大。例如，大多数前列腺癌幸存者（62%）在70岁及以上，而这个年龄组只有不足三分之一的黑色素瘤幸存者。
※ 截止到2014年1月1日，据估计癌症幸存者数量将增加到近1.9千万人（930万男性和960万女性）。


除了患病率预测，该项报告的数据还包括关于癌症治疗模式，生存期，以及已选定癌症治疗和常见癌症短期和长期疗效信息。癌症治疗&生存事实&数据（Cancer Treatment & Survivorship Facts & Figures）的部分章节还包括癌症疗效和其治疗方案，减值驱动的癌症康复，姑息治疗，长期生存，健康行为获益，来自美国癌症学会和其他机构的癌症幸存者相关资源。
“在美国越来越多的癌症幸存者数量，使得了解独特的医学和幸存者的心理需求变得日益重要，”Carol DeSantis教授（美国癌症学会流行病学家和该报告的主要作者）。“尽管事实上，生存问题的认识已经有所提高，但癌症幸存者要面对由破裂的医疗保健系统，较差的幸存护理整合，以及金融和其他高质量护理障碍，特别是医疗服务不足，产生的大量的重要关卡。在处理这些挑战最重要的第一步是找出治疗后癌症护理质量交付的‘最佳实践’。”
5、比较中外几国的癌症负担（图表）
近期，发表在《柳叶刀肿瘤学》期刊上的一篇文章，对中国，印度，俄罗斯的癌症控制现状进行了系统讲解，并与美国和英国的癌症现状进行了对比，分别从各国家的土地面积，人口数量，医疗总支出，75岁患癌风险，癌症死亡风险等多方面进行了数据统计（表1）。并且，文章中对中国，印度和俄罗斯的癌症控制进行了总结，提出可参考建议。
表1 中国，印度，俄罗斯，美国和英国的面积，人口数量，平均寿命和支出统计

癌症是目前全球主要的非传染性疾病之一，对全球健康构成很大的威胁。不幸的是，通常情况下社会经济条件的提高与癌症发病率的增加具有相关性。在本项研究中，作者们重点对比了中国，印度，俄罗斯，美国以及英国的癌症控制的整体情况。






6、全球癌症状况最新数据更新
国际癌症研究机构重点强调了女性肿瘤的情况，并强调应优先考虑全球范围内对乳腺癌和宫颈癌展开预防和控制措施。



数据显示：2012年全球新增约1410万例癌症病例，癌症死亡人数达820万，与之相比，2008年的数据分别为1270万和760万。世界范围内诊断的最常见癌症依次为肺癌（180万，13%）、乳腺癌（170万，11.9%）和结直肠癌（140万，9.7%），最主要致死癌症为肺癌（160万，19.4%）、肝癌（80万，9.1%）和胃癌（70万，8.8%）。

该机构根据现有数据预计，由于全球人口增长和老龄化，到2025年前，全球每年新增癌症病例数将高达1930万例。2012年，全球总数的一半以上癌症新增病例和癌症死亡人数发生在欠发达地区，分别为56.8％和64.9％，而这些比例将在2025年进一步增加。

该机构表示：全球趋势表明，在经历快速社会和经济变化的发展中国家，生活方式的变化造成与生殖、饮食和激素等相关的癌症病例攀升。国际癌症研究机构称，造成这种显著差距的原因是欠发达地区缺乏有效的筛查和早期诊断及治疗服务。