2013年01月21日 山东大学附属生殖医院、山东省立医院主任医师、教授，唐蓉

关于“试管婴儿”指征的讨论山东大学附属生殖医院、山东省立医院主任医师、教授，唐蓉

（2012年山东淄博第一届全国公益性妇产科学术会议授课录音整理）

谢谢夏（恩兰）授，首先感谢中国妇产科网和齐都医院给我们提供这么好的一个平台来相互的交流。生殖医学呢是从我们妇产科分出去的，是一个可以说很年轻的一个小的学科，但是这几年呢发展非常的快。就是有一点点遗憾的是，就是因为我们生殖医学和我们大妇产科的交流，好像我觉得以前呢好像说不是太多。所以说我们相互之间的理解和沟通可能也是不太多，所以说我希望我今后能够多参加这方面的会议，和大家多交流。这个题目呢原来定的就是上面写的是IVF-ET指征和促排卵难点的这个一个讨论。但是我看因为下午孙伟教授要对促排卵做一些比较多的讲解，所以说我把那部分内容呢最后我加了一张幻灯，我重点在讨论我们IVF-ET的指征的上面。我非常同意前面教授，像李教授还有王教授夏教授的，就是说他们的观点，就是说作为那个不孕症的治疗来讲，实际上越来越多的其实我们宫腹腔镜实际上是应该在这个不孕症的诊断和治疗方面起到非常非常重要的作用。如果是在做辅助生殖以前，我们都能做过宫腹腔镜的探查和治疗的话是更有利于病人的。那么我们不单单是输卵管性的不孕，那么我们还有比如说亚临床的子宫内膜异位症，那么我们原因不明不孕的诊断，这些呢实际上对腹腔镜它占有非常多的优势，那么它能够明确诊断。当然我们的国情是，现在是腹腔镜呢还不是说完全的普及。而且对于患者来讲，有的人可能做了腹腔镜以后，她也没有精力再去做IVF了，所以说还是存在一点差距。但是说对于IVF来讲，我们也认为还是觉得先有个腹腔镜的经过可能会更好一些。当然有的我们再看看我们关于这个指征的讨论。希望和大家能够我们来做一个共同的一个沟通。

我们国家实际上我们来讲，就是我们卫生部在03年发了一个辅助生殖技术的规范。那么对我们IVF-ET的适应症做了个明确的规定。那么第一条就是说输卵管因素那么就是各种因数造成的配子运送障碍，实际上就重点就是输卵管。那么这里边它没有详细的说一定是双侧输卵管阻塞，也可能有输卵管的粘连，那么也是在其中的。她就是运送障碍，那么她输卵管粘连也造成不孕。那么第二个指征呢就是排卵的障碍，第三个呢子宫内膜异位症。那么再有一个呢我们就是说男性因素，就是少、弱精子症，再有一个呢就是原因不明的不育和免疫性的不育。

这里边呢也把它放到里边了。那么我们简单看一下男性因素严重的男性因素，那么我们要做单精子的显微注射。所以这里边我们这些，如果女方是患有不孕症，他男方有这个问题的话，那么我们可能去做腔镜就是做腹腔镜的手术，那么可能就要慎重的考虑。比如说丈夫患有严重的少、弱、畸精子症，那么精子活动精子少于500万以下的话，那么要做ICSI。那么呢还有梗阻性的无精子症，就是不可逆的。再有呢就是生精障碍，顶体异常，体外受精失败，当然这是无疑的。再有一个可疑免疫性不育，我们经过IVF治疗没有效果的。还有一点呢就是说现在我们需要做胚胎植入前诊断的，那么我们必须做ICSI。那么这一部分病人可能我们也没有必要去整理她的输卵管。

再有呢就是人工受精，我们实际上人工受精，主要是针对还是说轻度的男性的生育障碍，那么少精、弱精，那么程度比较轻。液化的异常啊，性功能的障碍啊等等。还有女方就是宫颈因素和心理因素。那么最初的治疗呢，免疫性不育和原因不明性不育也可以做人工受精。但是人工受精成功几率，妊娠的几率是比较低的，因为它受多种因素的影响，那么女方的输卵管因素也是对它有影响的。那么这部分病人，当然也是可以通过对输卵管的治疗以后那么做人工受精也是可以。但是呢它因为它的几率比较低，对于合并男性因素的女性输卵管不孕的患者，那么我们还是建议做试管婴儿。因为试管婴儿的成功率，现在已经平均实际上到了百分之五六十，那是以前百分之三十，是最初的阶段。

那么当然我们还有一个供精的需要做。丈夫没有精子或者说他的精子不能用的，那么我们要做供精人工受精。那么像现在来说，供精人工受精实际上我们，虽然说规定的指征里边有严重少弱精子症可以做供精，或者梗阻性无精子症。但是我们严格的掌握，现在来说我们的指征实际上仅仅98%是不可逆的无精子症。这一部分患者，就后边这部分我们还是建议他做单精子显微注射来生他自己的孩子。这部分我们会给他详细的讲明他的，反复讲它的利弊，我们不允许再做供精人工受精了。这个可能以后我们的规范也可能会再修改。这一两年也是在卫生部也是在领导在做这一方面的工作，可能很快新的规范也会出来。那么再有呢就是这个严重的遗传疾病，丈夫的精子，就是说他家的严重生育遗传的一些疾病不易遗传下去的，那么我们只能做供精的人工受精。那么对于这部分患者来讲，如果她女方确实也有输卵管的问题，我们是不是也要去整理完以后，再做供精人工受精呢，我们也比较困惑。这个呢我们在后边也是要根据病人的需求和我们就是说当时的条件，因为人工受精还是几率远远的低于试管婴儿。对于供精人工受精来讲，我们的成功率实际上更高，因为女方因素少，妊娠的几率在百分之六七十。

那么当然还有一部分就是说我们做胚胎植入前的遗传学诊断。就是说非整倍体啊，就是说这些我们能够做的，这些呢我们只要做胚胎遗传学诊断，那么一定是要做试管婴儿的。那么这一部分患者我们也是要做。这样呢，现在目前现在山东来讲，是我们中心AID和那个供精人工受精和青医叫青岛妇幼保健院，可能是我们两个中心可以做供精人工受精。那么PGD呢就只有我们医院可以做，就是说这个这是这一部分。

那么我们前面关于输卵管因素，那么我们就讨论一下。那么输卵管因素，我们也是妇产科大夫也好，还有我们也好，有时候也是会和病人在沟通的时候也会有犹豫。那么到底我们是做试管婴儿呢还是做输卵管的整理手术呢。就是说那么我们想还是要根据患者的就是说情况来定。

那么你像近端阻塞，前面我们那个实际上两位教授谈了输卵管的治疗，我们谈了很多。所以说我们，我这里不详细的讲，当然输卵管都切掉了肯定是需要做的。那么就是说对于严重的输卵管病变，那么我们可能还是认为做试管婴儿更好，那么这就是一个综合分析综合评价的问题。那么如果患者年龄大呢，就是说我们知道生育功能在随着年龄的增加是逐渐下降的，35岁以后是急剧下降，到40岁以后就更低。那么还有一点就是说我们还要注意一点卵巢储备。有的人虽然年轻，但是她卵巢功能不好的，那么这一部分患者我们做手术以前，也是要综合评估。所以说我们的建议的话，或者是病人在我们那就诊，我们会根据她的，就是说患者自身的年龄，卵巢功能，丈夫的情况，还有她输卵管的情况来综合评估，给她建议一个选择方式。

那么这个呢，就是输卵管积水的诊断我就不再讲了，前面我们教授也讲过，那么输卵管主要是造影，那么当然我们的金标准是腹腔镜，目前是这么认为的。

那么输卵管积水对试管婴儿的影响我们李教授已经谈过了，所以说对于输卵管积水的患者，那么轻度的我们仍然是认为是做手术，整理以后那么如果她没有丈夫的问题，那么她的卵巢功能好，我们还是建议她整理好以后，那么给她自然妊娠的机会。那么这一点呢，我也是想给我们就是说妇科的大夫有一个建议，我们一般来讲都会告诉病人，哎呀你做完了手术以后赶紧怀孕吧，半年怀孕最好，半年怀不上，一年。病人呢给她一个，当然就是说我们有大量的数据近期半年以内怀孕的几率比较高，一年以内可能百分至七八十有怀孕的可能，如果不怀，那么一年以后可能怀孕的可能性就比较小了。那病人非常紧张，在非常紧张的状态下，她的妊娠几率也是会降低的。所以说我们在跟病人沟通的时候，就是尽量看看怎么样能掌握这个尺度，不要让她太过于紧张。也不要让她太就是说一直等下去，等到两年不怀孕，也耽误了我们治疗的时机，所以说这里边呢也是我的一个建议。

那么就是说输卵管积水对于IVF就是说结局的的影响，大多数观点认为是我们需要切除的，因为前面那么多不利的因素，但是呢也有文献认为呢没有那么严重，没有那么可怕，输卵管积水不一定需要在试管婴儿以前处理。我们呢也是在临床过程当中这个治疗我们没有还没有做，就是说，有积水的怀孕几率确实是低，但是她不是说她一定不能怀孕。对于我们来讲，就是说刚才李教授也说，造影诊断了积水，B超如果也不一定能看到，确实是这样的。但我们的观点如果B超看不到的话，就说明她仅仅是可能输卵管的阻塞，那么她的积水在平时没有。这种她的影响可能会小一些，所以说我们的建议一般是如果B超看不到积水的情况下，我们在IVF以前可以不处理它。但是呢也有患者就是说在B超我们一开始是看不到，但促排卵以后，随着雌激素水平的增加，她的输卵管积水会显现出来，那么这部分患者呢我们也可以在做完胚胎移植以后，如果她没妊娠，我们可以将在做人工胚胎移植以前，那么把输卵管积水处理掉。一般我们是现在是这样掌握的，就是关于输卵管积水的处理方式确实是也是一个比较困扰的问题。那么切除输卵管，确实有文献报道对输卵管的功能对卵巢的影响确实是存在的，我们也见过这样的患者。那么做完输卵管的手术以后，没有卵了，促排卵以后呢，那么FSH到了20多30多，促不起来。 当然这个人，可能她在手术以前卵巢功能就不算好，所以说我们在做妇科不管卵巢的手术也好，输卵管的手术也好，我建议我们先做一个卵巢功能的评估，这样的话你到以后，如果患者有什么问题再找你，你也可能有话好说一点，当然我们要注意保护卵巢的功能。卵巢和输卵管的血应。那么现在可能做的比较多的还是近端的结扎和远端的造口，这样对输卵管积水是有好处的。当然这些建议我们也是想，我们做IVF的医生建议患者去找我们妇科医生做这个手术的时候，我们也不是说，就是有的大夫可能会有误解，你看她明明是她丈夫的问题，她来让我们把这个女性的这个输卵管给她扎掉，这什么意思啊。这样呢确实是对患者来讲是比较痛苦的事情。比如说我们也曾经遇到过这样的患者，她丈夫就是个严重的少、弱精症，需要做单精子显微注射的，那么她输卵管又有积水，我们建议她去做把输卵管积水处理掉，再做IVF。妇科大夫就不是太理解，她老公的问题，你把她给切了她就等于绝育了。那么她确实她对于我们妇科大夫来讲，我们做这种手术也是非常谨慎的，那么给她绝育了，她绝育了以后那么她将来也可能不理解，再找我们怎么办，那么当然这个事先都要沟通好。所以这里边呢也是我们比较困扰的问题，当然我们如果我们也是这个建议，如果她的输卵管你在探查的时候感觉她还有希望妊娠，因为我们做手术做多了大家都有这个经验。如果有数据的话当然更好，就是什么样的输卵管保留起来怀孕的几率大，那么我们再做保守性的手术或者是做绝育性的手术，那么这个是我们处理的一个原则。我们也不是说就是说就那么教条，就是说对于丈夫因素的问题，那么我们这个也是要慎重考虑的，就是夫妻俩商量一定要是决定好了那么才能去做这个手术。当然就是说，对一方来讲是会有不公平，这里边也有一些伦理问题，比如说她离婚了又怎么办，对于这个就是说这个女的来讲也是很不公平的问题，当然这是我不在我们这里讨论这些。但是我就在想我们在做手术以前可能会想的更多一些。那么当然我们也有一种办法就是抽取输卵管的积液，然后用抗生素。妊娠率呢可以提高，但是呢还是有的效果还是不是太好。再有一个我们最希望，我们有一个东西把那个输卵管近端堵住，那么我们就省事了。就不用去开肚子，也不用做腹腔镜，病人很省事。那么栓堵术在我们计划生育里边实际上也是做了很多年，但是呢我们的栓堵和计划生育的栓堵还不一样，因为我们希望她堵住了输卵管，但是她还能怀孕。所以这个到目前为止呢，是还没有文献报道的，但是我们知道有一个在北京有一个医院，不是北京东北的，大概是沈阳的有一个大夫他在做一种金属好像是弹簧架的一种栓塞。我们有积水的病人到那去，然后做了以后，堵了以后再回来做试管婴儿怀孕的。但是那种他还没有做大样本的报道，因为本身这个夹子它是不是那么牢固，它是不是能够掉到宫腔里边来，那么它对胚胎有没有毒性，这些呢都很难说。但是我们都希望有一种无毒的，能够很牢固的栓在那个地方的，或者以后还能够取掉的，那么这种东西那么如果我们妇产科医生能够找到这么一个东西的话，对我们输卵管积水的患者来说，那是非常的好。那么就是说重建手术，就是这是和我刚才讲的意义是一样的，不再重复了已经讲过了。

那么输卵管切除手术对卵巢功能的影响就是说我们一直是很担心，所以说我们在切除的时候，我们都知道我们的手术技巧非常的重要，我觉得我们大家都很清楚，这里我不讲。

那么就是说对于输卵管的处理，前面也就是说关键就是大家要注意我们就是对血运的保护，就是对卵巢功能的担心的关注，那么对我们的手术非常有利。那么再有一个呢就是说子宫内膜异位症和试管婴儿，那么这个呢也是大家也是有些争议的。但是说呢现在就目前的观点，我们看一下哈，那么它的发病率我们不讲了，大部分都是轻度的中度的，那么生育指数，它的生育能力是降低的。

那么这个是我们妇产科学会07年的一个就是说一个诊断的流程。那么对于子宫内膜异位症，还有我们根据这不同的那个就是说那个患者就诊的目的，那么我们来看她做什么。单纯痛经比较好办，没有生育要求呢。那么盆腔包块那么我们要做手术，那么我们主要看这个不孕这一条线，不孕这一部分，我们还是建议她最好是做宫腹腔镜的联合的探查。那么年龄小的患者，那么我们还是先做最简单的治疗，人工授精呢或者促排卵。实际上我认为做人工授精，实际上讲如果她丈夫没有问题的话，解决不了很多问题，不如做试管婴儿。那么如果确实是说丈夫精液轻度的有问题的话，我们做人工授精还是能够解决一部分问题的。那么对于你像我们Ⅲ期到Ⅳ期的子宫内膜异位症，那么还是建议她直接做试管婴儿。那么这一点也是有个担心，因为子宫内膜异位症，如果比较大的子宫内膜异位症呢，6个公分以上，那么有的是建议是直接做手术。因为还有一个子宫内膜异位症因为在我们就是临床诊断和术后诊断，还会有一点差别，因为个别呢可能还是一个恶性的肿瘤。这种我们做子宫内膜异位症疑诊收进去以后做手术，也会有这种病理诊断但是很少。所以说如果是我们不做手术的话，那么我们一定要给患者讲清楚这个风险。

那么说说伴有不孕的处理原则。最好是做手术明确诊断，那么这个手术我们也是要注意就是说保护我们的卵巢。我们就先呼吁保护我们的卵巢，我们在做试管婴儿呢就怕患者没卵了。那么单纯药物治疗不能改善的，那么我们还是建议她要积极的治疗。因为大家知道子宫内膜异位症，随着它时间的增加，那么来一次月经实际上它是加重一次，她的卵巢卵泡那么受到破坏一次。那么呢，所以说我们积极地治疗是对我们子宫内膜异位症合并不孕患者的一个最好的一个办法。那么在治疗3到6个月，我们不要等过多的时间，那么我们还是建议她做体外的助孕的治疗。这是09年的一个我们的一个辅助生育的技术诊疗的一个指南上面定的这个。那么呢对于原因不明的不孕患者呢，那么可疑的话还是我们强调还是腹腔镜，还是有好处。那么腹腔镜这里边也是个和患者沟通的问题，患者她就是不接受，那么实际上呢我们给她做促排卵，做人工受精，或者是做试管婴儿，还是有指征的，还是可以做，因为试管婴儿毕竟助孕成功率还是高，而且呢，大家知道子宫内膜异位症实际上妊娠以后那么她对她的治疗时间效果是等于是治疗了10个月。将近2年哺乳期实际上也有，那么她不排卵，她子宫内膜异位症也会得到控制。那么就是说对治疗我们主张积极一点，那么3个月到半年，如果不怀孕，不管什么办法，那么你做手术以后也好，或者促排卵指导同房也好，或者做人工受精也好，那么我们呢，建议她不要等太多的时间。在这里边也是有一个跟患者沟通的问题，就是说往往我们有时候医生说话呢造成患者的过于的紧张也是不利于她妊娠。就是说怎么沟通能让她以一个平和的心态那么能够经历这个过程，如果她总是有一定的怀孕几率，那么不怀孕那么再做试管婴儿也不是说多么了不起的问题。但是我们就在临床当中碰到，病人来了就是说大夫说的我做完了这个内膜异位症手术必须半年以内怀孕，我怀不上就麻烦了，她很紧张很紧张，每个月她就是只有在就是说检测排卵，排卵期才同房才有性生活，其他时间她都没有性生活，她都就等着那一天，两个人很大的压力，这样反而不利于病人怀孕。

那么重度内异症呢，我们还是建议她就是说根据内异症的这个，根据患者生育要求的话，我们还是建议她就是说尽早的做试管婴儿更好。那么就说做试管婴儿以前要不要做手术，实际上在我们这也是有争议的。就是说但是有数据有资料还是有比较多的资料表明，就是手术就是说手术清除内膜异位症病灶，并不增加IVF-ET的成功率妊娠率。所以说呢对于手术就是说我们还是个体化，根据病人的情况来定。那么病人没有痛经，那么我们的病灶呢，不影响她，没有怀疑她恶性的倾向，就或者恶性的倾向很低，那么我们还是建议她可以穿刺，穿刺抽出囊肿的囊液，然后呢我们做超长就是说用打GnRH-a来控制子宫内膜的那个，就是说那个异位病灶的生长，那么改善她盆腔的环境，那么我们这样呢能够得到比较好的IVF的成功率。但是如果异位病灶比较大，7或者8个公分，我们担心她会随时有破了，那么穿刺有的根本就抽不动，那么这种情况下的话，也不是说不可以考虑手术。但是不管怎么样，我们还是以对她卵巢储备的担心为主，我们还是要注意保留她的卵巢储备。对于卵巢功能不好的人，那么我们在做手术以前也可以，这个先做试管婴儿的手术，就是说先把胚胎，得到卵，得到胚胎，我们把它冻起来，那么然后呢我们再去做手术这也是个办法。虽然我前面有就输卵管积水的时候有讲到了有一个病人，她的卵巢功能不好，那么我们就不敢给她做输卵管的手术，但是她做了一次就取到一个两个卵，两三个卵那么得到一两个胚胎，她的胚胎还不错，移了有五六次她都不怀，不怀最后就下决心，我告诉她那你就把胚胎冻起来，然后我们再去切除输卵管，然后我们再来移胚胎。然后呢她就第八次的时候，我们取了两次卵，因为她一共她一次就能得到两三个卵，那么有两个胚胎冻上了，然后她把输卵管切掉了，然后我们给她移植胚胎，她就怀孕了，生了一个女儿很好。那么对于内异症的情况来讲，如果她这个卵巢不影响我们取卵，就这个囊肿，我们也可以这样做。就是卵巢功能不好的人，所以说我们可以倒过来走，也以正着走，当然这种情况我们一定要和患者沟通好。

那么再有一个就是我们多囊卵巢综合症，那么是不是该不该做，或者说什么时候该做试管婴儿呢，这是我们排卵障碍的一种。那么当然是注意事项，那么我们排卵障碍包括很多，就反复促排卵不排卵的，那么只有做试管婴儿。那么对于多囊卵巢综合症，那么现在诊断标准，我觉得大家可能已经知道我们国内那么我们自己有一个就是说诊断标准我们自己有一个行业诊断标准。我很荣幸是我们陈教授带着我们中心的大夫那么为主，那么做了一个这个标月经规律的我们不诊断她多囊卵巢综合症。那么如果有表现可以诊断相应的高雄激素血症啊或者是PCO啦。但是不诊断PCOS。那么呢还有这两条，高雄激素或者高雄激素表现，超声合并PCO，那么就是说这任何一条就是说任何的两条，我们可以诊断PCOS在我们国家。但是我们要注意，月经规律的患者我们不诊断她PCOS。那么当然我们要排除这些异常，这些大家都知道。再有呢还有一部分人会有肥胖，但是说它不是诊断标准，我们会要考虑她肥胖的这个因素，50%的肥胖在PCO患者当中会有产生。对于这一点我也觉得肥胖在我想是几月份去年大概是11月份，就美国ASRM有个会议上，就美国ASRM的生殖医学年会上，它关于肥胖对不孕症的影响，这里边所以说有一个专题一个讲座。我们肥胖实际上也是影响患者生育的，影响这个女性的健康，她百分之七十的就是说没有其他不孕因素的肥胖患者，经过减肥控制体重以后，她能够怀孕。所以说现在我们现在女性肥胖的也越来越多，生活环境生活习惯都有影响。PCO也是一个方面。所以说对于肥胖的不孕症患者，实际上我们应该首先建议她去减肥。我有个印象特别深的就是我有一个朋友，她就是因为输卵管粘连，年龄已经36了然后呢是个不孕。一开始让她就是输卵管周围粘连嘛让她先做腹腔镜手术，她也不太接受，她就是要做试管婴儿。那么我们就说你可以做，做了结果呢，她怀孕怀了宫外孕了。她做手术我就去看她，哎呀那个手术当中，那个腹腔镜底下，那个输卵管底下全是一层厚厚的脂肪，那个输卵管就被那个脂肪就是拽着，就是输卵管粘连，就是周围弥散不好啊，输卵管迂曲啊，她就是这种表现，就是脂肪把输卵管的功能影响了。所以说呢，我建议她去减肥，到现在她还没有回来，不知道她怎么样。当然我们就是说对于肥胖患者不孕，我们要建议她先减肥以后再来做不孕症的治疗，这是最好的，一部分人就自己怀了。

那么对于PCO患者，那么我们的治疗首先那么她如果没有其他的因素，那么没有合并她丈夫的问题，那么我们还是先恢复她的排卵，治疗不孕。那么这些步骤呢大家都很熟悉，那么减肥啊，做内分泌的调整啊，降雄激素啊。促排卵我们有很多的药物，那么一线我们要强调一点，那么一线我们还是提倡用一线最简单的药物克罗米芬。那么一线药物如果效果不好，那么我们可以用HMG。那么来曲唑我们的应用要慎用，因为来曲唑的药物稍微弥散没有促排卵这一条，那么我们建议要给患者知情同意以后，那么你再用来曲唑。那么个别的我们也可以用先用达必佳给她诱导激发一下，那么她再促排卵。因为促排卵非常困难的患者，那么我们对于多囊卵巢患者促排卵我们最担心的就是过度刺激，我们在后边再简单提一下。

那么对于她多囊卵巢综合症的患者，那么经过了六个周期甚至更多的促排卵治疗，那么她仍然不怀孕的，那么我们还是建议她做试管婴儿。或者也可以，比如说合并输卵管问题的，可以做腹腔镜的探查，整理输卵管，那么卵巢适当的打孔。后面我们要提适当的打孔的问题。那么对于大于35岁，年龄大的对超过35岁的患者，我们建议就是做手术还是要谨慎，那么我们还是要建议她积极地做试管婴儿。促精治疗更好，尤其是合并输卵管粘连或者通而不畅的。那么男方因素呢我们更不用提了，那么我们就直接做试管婴儿。

那么PCO的手术治疗，实际上最经典的我们最早妇产科就多囊卵巢的这种斜切。那么对于手术的治疗我们就是担心，就是说我们还是认为一定要谨慎。因为你打孔就是说这个激光它的热效应也可能你觉得打的孔不多，但是你可能持续的时间长了，对卵巢皮质的损伤可能比较严重。打孔以后或者斜切以后造成卵巢早衰到我们那去的，或者说卵巢功能不好的到我们那去的也是有，这个数据没有统计。所以说我们不是说不能做这个手术，但这个手术我们做这个手术要谨慎，就是我们就担心这个问题。那么还有呢就是我们的维持促卵的穿刺治疗。对于严重的多囊卵巢患者来讲还是有一定的好处。穿刺治疗一个未成熟卵，我们可以体外培养以后，那么做胚胎的移植。在穿刺治疗或者促排卵患者的反应会好一些。所以这个呢当然说我们基层医院不好做，当然可以推荐到我们那里去。

那么再有一个我们看一下原因不明的不孕。实际上原因不明不孕它的诊断，就是说现在没有是不是说经过腹腔镜探查以后就是金标准呢，也可能。因为但是现在呢并不是一定的，因为就我们目前的技术水平诊断水平来讲，很多因素我们是无法去查知的。那么比如说你说输卵管，通常性我们可以去通过腹腔镜美兰通液来证实，那么她的功能如何评价，那么输卵管纤毛的功能。那么输卵管不单单是通，我们功能可能会更重要。那么她的精子卵子的结合问题，那么受精障碍的问题，我们在做试管婴儿以前是没法去诊断的那么等等呢。但是呢不管怎么样，我们的教科书上我们规定，就是说我们的原因不明不孕的诊断，我们可以通过这么几个标准来，那么排卵精液，就没有查到原因我们说她是原因不明不孕，当然最好是通过腹腔镜的证实。如果没有做腹腔镜的话，我们也是要打个问号。这一部分病人占百分之三十左右在不孕症里边。

那么治疗原则当然就是我们给她促排卵，那么她自然形成一个排卵，那么我们就给她多促几个，给她多几个排卵提高妊娠几率，这是一个办法。那么人工受精也能够检出就是说对男性精浆的免疫因素可以去掉。我们也可以先做人工受精，做完几个周期，那么呢如果这些办法都没有效，我们还是建议做试管婴儿。那么对于年龄大的，卵巢功能不好的，那么我们建议早做试管婴儿。因为人工受精的几率实际上不到百分之二十，也就百分之十几。所以说我们试管婴儿的成功率那么百分之五六十，所以说呢患者她还是愿意选择试管婴儿。那么人工受精不是不可以做，是可以的但是我们还是要根据患者的情况来定。

所以说当然就和前面我们所担心的，实际上试管婴儿它也是存在很多担忧的，伦理道德的问题啊，法律法规的问题啊，患者心理问题啊，那么这些呢所以说总总的这些因素来讲，我们不能过度的不能扩大试管婴儿的指征。对于我们来讲，我们就是我很同意前面李教授那个不好意思就是说我们要做一个李教授的话哈，我们一定要做一个很聪明的大夫，给患者一个恰当的治疗，那么就是说这些影响都是我们担忧的。

那么我们对不孕症患者的治疗呢就是一个综合全面的分析。要考虑她不孕症的原因，输卵管了，内异症啊，排卵异常啊这些因素。但是我们还要结合综合考虑年龄，卵巢储备，就是说这是我们做IVF特别呼吁的，我们说什么都好办，没有卵了，就很难办。那么供卵非常非常的困难，就是我们国家是有条件的供卵，怎么叫有条件呢，我们不允许专门去供卵的。我们是可以就是说做治疗不孕症的患者，那么做试管婴儿的时候，她有卵，那么她生孩子了，她的卵子可以捐献出来。那么这一部分人少的很少，而我们需要供卵的人很多。卵巢功能早衰的，那么还有年龄绝经以后需要生育的，比如说她我们独生子女就那么一个孩子，没有了，她家庭就几乎要毁灭。那么这部分患者又非常的多，所以我们就非常非常的呼吁我们要保护我们的卵巢和卵巢皮质。那么这些呢决定我们的处理的方式，还有一点呢就是说我们要有义务告诉患者我们有多种的选择，我们做试管婴儿而且我们都会告诉患者，你看你输卵管不好，你子宫内膜异位症，你也可以去做手术，那么通过手术来解决，你先解决你生育的问题，如果不行，你再做试管婴儿，那么我们给患者一个选择的权利。那我们反过来也建议，如果我们做输卵管手术以前可能也需要告知患者，你这个输卵管手术你可以做，那么你的成功几率是多少。那么你这种情况做试管婴儿的成功几率是多少。那么你可能告知，最好你在有个签字，因为我们前几天刚学习侵权法就是我们一个法律顾问医疗法律顾问给我们讲，如果你现在不告知的话，那么患者也有可能会追究你的责任。因为现在我们侵权法里边规定，就是说你的治疗是在你当时的医疗条件下，他说你强调是当时而不是以你当地的医疗条件来决定。那么你们医院没有能力做试管婴儿，你可以建议她到别的医院去做。也要有这个建议，你不能说你不能做试管婴儿，那你就输卵管不好我给她整了一遍，她不怀孕，第二年我再做一遍。有我们见过那样的患者，她做了两三次的腹腔镜手术，把输卵管就是说通了又黏回去了，再给她通开吧，觉得通开了总会怀。但是说因为她影响的因素很多，所以说我们第二次手术我们建议还是谨慎的去做，如果做了一次手术她没有怀孕，我们还是建议她做试管婴儿。因为这样他耽误了患者的时机。我们就是说对于年龄因素来讲我们是非常难以克服的，年龄越大怀孕几率越低，这是无疑的。我们就必须遵守我们的法规和规范，我们一定要掌握恰当的来掌握指征，不能乱用，但是要给患者以恰当的治疗，达到个体化治疗，那么我们做一个好医生就是说给患者恰当的治疗，有效、高性价比的一个治疗。那么得到患者能够得到满意，这个是我们的义务。

那么我就增加一点，就是说那么我们促排卵的难点实际上前面我也提到了。就是说我们就这两个，我们正常反应的患者我们都好掌握那个大家都会做。那么促排卵，她张上两三个卵，那么对于我们做试管婴儿来讲，我们也希望控制在七八个卵就可以，我们不是说希望卵越多越好。越多多了并不好，我们会过度刺激，那么我们就是说卵巢的反应不良和卵巢的过度反应，这是我们促排卵最担心的问题。尤其是这个反应不良，那么反应不良的患者，大多数就是年龄大，卵巢功能不好，或者年轻的，就是说她FSH也高，那么这些呢我们要做一些前期的预处理，比如说做人工周期，那么DHEA，就是说雄激素的应用有一定的效果。但是DHEA我们国内药是没有批准进的，是在国外才能买，这一点用的时候我们一定要给患者讲，让她权衡利弊。再有一个呢就是我们促排卵的时机是很重要的，比如说像克罗米芬的应用，我们在什么时候应用更合适。所以说我们希望应该是在她的雌激素书上说是三到五天，实际上什么时候也都可以。雌激素水平最好在五十以上，卵泡的大小最好在0.56 以上， 你这会用克罗米芬效果才好。那么我们什么时候适当的增加剂量，那么这些呢就是我们促排卵，卵巢反应不良的。卵巢反应不良如果我们加大剂量，效果要好一些。再有一个呢，就是我们促排卵的时候我们要注意患者的体重，FSH水平，那么如果体重大的人，促性腺激素的剂量要增加的。但是克罗米芬的剂量，它和体重没有关系。所以这个是我们用药的一点技巧，那么就是说这个问题。那么过度反应呢我们也是很担心，除了过度刺激的风险，那么还有多胎妊娠的风险。实际上我们生殖医学这个领域现在是有一个，我不知道大家知不知道有一个默认，就是如果促排卵，卵泡发育超过三个的话，我们建议患者放弃这个周期，你不要去怀孕了。你怀孕了多胎还需要减胎，那么有的地方，就是有的患者呢，到多胎以后就不去减胎，那么她的多胎妊娠，她的大家都很清楚流产早产，那么她的风险很大，对社会对孩子都有很大的，将来呢不利的影响。那么所以说我们在促排卵一定要掌握，就是也是要如何掌握恰如其分。我们希望将来我们在可能普通的妇产科门诊的话你促排卵指导同房的话，那么我们就希望一到两个卵泡的发育这是最好的。那么患者如果反映卵泡多了，那么她高明 ，那么我们可以给她就尽量降低，比如说像促性腺激素HMG也好，丽申宝也好，我们可以用半支，那么如果我们促排卵以后，如果她确实已经长的比较多了，那么长到四五个了，那么到她五六天的时候回来，那么这时候呢你可以给她，让她暂停一下，今天不给她用药了，隔一天或者隔两天给她用一点药，让她大卵泡发育，小卵泡就是让它走向闭锁，那么这些呢也是一些技巧的东西。那么这样呢大家在促排卵的时候能够掌握一个适合的度。所以我们希望就是说在不孕症的治疗当中，我们能够尽量避免就是说过度刺激的发生这是最重要的，多胎妊娠我们也要尽量的避免，我们也反对以多胎为目的的不孕症的治疗。有病人到我们那去要求，大夫你给我做个龙凤胎，我说我们没这个能力，我要双胎，我说我们也不建议你双胎。因为你双胎还是一个异常病理妊娠，还是容易流产早产。这些都是我们要控制的，那么总之就是说我们不孕症的治疗也好，促排卵也好，我们综合全面的来分析来考虑，那这是我们做一个好医生的要求，那么给病人个体化的治疗，那么结合病人各方面的因素来达到我们治疗的目的。

谢谢！（齐都医院 齐宣）